中医不孕不育疑难杂症治疗中心：子宫内膜异位症不孕

      早在1860年前Rokitansky首次发现了子宫内膜异位症，当时并没引起重视，而现在此症与子宫肌瘤一样已成为妇科中的常见病。此症发病年龄最小15岁，最大可在66岁，密集发病年龄约在病。此症发病年龄最小15岁，最大可在66岁，密集发病年龄约在30 -49 岁之间，病程有2个月至28 年不等。据报道，子宫内膜位发病率占人群为10%左右，占不孕妇女中的15%到20%，在不明原因的不孕妇女中竟高达70%-80%。此症发生率之上升可能与诊断水平之提高，人工流产和放置节育环等计划生育措施有关，临床上子宫内膜异位发生恶变的极为罕见。

    子宫内膜异位症往往发生在子宫直肠窝或阴道直肠膈的部位。其临床症状常随内膜异位部位不同而各异。主要表现为下腹疼痛，甚至牵引阴道、尾骶以及肛门直肠之间，有剧烈的坠胀痛及性交痛，也有的辐射痛至上腹部或胁肋部等处。疼痛拒按，病久则喜按。如果子宫内膜异位发生在宫体，则宫体增大，子宫收缩行经时而见经量过多，且经量过多痛愈剧。亦有些病人，无痛经史，只是在妇科检查或手术时，才发现子宫内膜异位。

    中医学认为，本症多因人工流产，非时行房，或六淫侵袭等因素损伤冲任，累及胞宫，气血凝瘀，结为瘕聚，影响坐胎而致。临床以痛经为主症，且不得孕育。此症包括祖国医学“痛经”、"无子”范畴。

    1.临床表现

     子宫内膜异位症的临床表现很多，如痛经（以继发性痛经呈进行性加剧为主)、月经异常、不孕、性交痛、盆腔痛、低热以及白带增多和经不适等。由于异位内膜存在雌h孕激素受体，因，雌L 临床症状和体征往往呈现其固有的周期性。痛经、不孕、月经异常是子宫内膜异位症的典型症状。性交痛病史常因患者隐瞒而不易获得。妇检可发现异位结节或包块，腹腔镜和B超有助诊断。在作妇科检查时，应对子宫后壁、子宫骶骨韧带和子宫直肠窝仔细检查，如摸到1 -2个豆粒大小之触痛结节即可作出诊断。不伴有子宫直肠窝病变的卵巢巧克力囊肿，内诊时和附件炎性包块十分相似，做子宫输卵管造影。若显示双侧输卵管通畅，基本上可排除炎性包块。但由于个别子宫内膜异位症可累及输卵管或并发输卵管炎症。故看到积水、不通等改变，甚至完全不显影时，并不完全排除本病。

     2.辨证要点

      子宫内膜异位症是妇科常见病之一，除渐进性的剧烈痛经外，常合并月经过多，不孕症，给病人带来极大痛苦。祖国医学古籍中虽没有子宫内膜异位症的病名，但从其临床症状来看，属于痛经、月经过多及症瘕等范畴。

      痛经一症首见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“经水不利，少腹满痛。”《医学入门》云：“血滞瘀积于中，与日生新血相结搏则为疼痛。“清代王清任于《医林改错》”少腹逐瘀汤”条下云：“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满。”据临床观察，子宫内膜异位症因异位不同，阶段不同，症状与体征也各不相同。本病之成因，按现代医观点，是子宫内膜异位，它的一系列症状，主要是由于异位之内彤在女性激素周期性作用下，增生一分泌一脱落出血，而血出无路积聚在某一部位，刺激局部组织所形成。无出路之血中医谓：“离经之血”。亦为“瘀血”，“瘀血”这个病理性产物形成以后，则又反过来成为致病因素。故“瘀”是产生子宫内膜异位症的症状和体征之关键。

       隋代巢元方《诸病源候论》曾云：“痛聚令人腰痛不可俯仰，横骨下有积气，坚硬如石，少腹里急苦痛，背臂疼痛，深达腰腹，下挛阴里，若生风冷，子门僻，月水不时，乍来乍不来，此痛令人无子。这里的血瘀症象与子宫内膜异位症部分症状相似。《医学汇海》云：血症……成块而作痛也。《石室秘录》也云：“任督之间，倘有症瘕之证则精不能施，因外有所障也。”由于子宫内膜异位症的病理实质是血瘀，而血瘀症瘕之机理，《景岳全书》则云：“瘀血留泮作症，唯妇人有之。其证则由经期或产后，凡内伤生冷或外受风寒；或意怒伤肝，气逆血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行。总之血动之时，余血未净，而有所逆，则留滞日积而渐成症矣。……妇人久症宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联于子脏则不孕”《女科经纶》亦云：症瘕“多兼七情亏损，五脏气滞乘违而致。”

       总之、血瘀的形成在脏多为肝脾气郁所致，在邪多的寒、湿、火三气凝结淤滞，易生他变。故据子宫内膜异位症之临床表现可看到：气滞、血瘀及寒邪收引，不通则痛，发为痛经；若肝脾统藏失司或火盛阳亢及瘀阻脉络，血不归经，即为崩漏：脾肾亏损或瘀湿阻滞胞络，即为不孕；瘀滞日积而成肿块、结节。所以子宫内膜异位症的辨证论治必须着眼于血瘀及其复杂之病理变化。

     3.体会与讨论

      正常内膜剥落的经血是脏腑、气血、经络作用于胞宫的产物，是胞宫藏泻功能的表现。异位组织的出血是冲任二脉和胞宫藏泻功能的异常表现，这种不正常的出血而成为瘀血，久而聚积成症瘕，导致胞脉瘀阻不通，致使两精不能相搏故令无子。故子宫内膜异位症是以瘀阻为主的病变。瘀阻之因，或脏腑机能不振，阳虚内寒；或因寒湿侵袭，血遇寒凝；或因气血虚弱，气虚血凝；或因血热阴耗，血受热熬；或因痰湿搏结，均可致瘀。故以活血化瘀为治疗大法。

        根据中医理论，子宫内膜异位症属于“血瘀”范畴，治疗以活血化瘀为原则。已知活血化瘀药有改善子宫微循环，促进血肿包、块之吸收和刺激骨髓造血作用，抑制肿瘤生长，调整女性激素之比例，增加吞噬细胞之功能、抗炎镇痛及防止粘连之作用。

        子宫内膜异位症虽以“瘀血”为主，久而久之，也会胞脉瘀阻不通，导致肾虚，如内膜异位症病变在卵巢，会影响卵巢的内分泌功能，以致不排卵和引起黄体功能不全，表现为月经不调，先后无定期，月经量过多，体温曲线呈单相或高温相持续时间短。

       益肾温经活血法也是治疗子宫内膜异位症的方法之一，因胞脉系于肾，肾为生殖发育的物质基础，如果肾气盛，肾阳充，自能温湿胞宫，胞脉，助孕有子。子宫内膜异位症若病变在卵巢，则卵巢内分泌功能发生障碍，基础体温表现为单相，或由低温相上升至高温相，高温相上升缓慢，高温相维持时间亦短于9天，这些均反映出卵巢内分泌功能不良。故用益肾温经活血法可改善卵巢的血液循环和卵巢的女性激素的分泌功能，使子宫内膜因黄体激素分泌欠佳所出现的分泌不良的图像，变为正常的分泌图像，这就有利于受精卵的着床。因而基础体温曲线逐渐恢复正常，标志患者将有孕育之希望。

        月经过多通常治以止血为主，而子宫内膜异位症之崩漏，如单纯用止血法则效果不显。因此症多宿瘀内结，血不归经所致，冶以活血化痰为主，佐以固摄，随证兼参温、凉、攻、补诸法。化瘀止血类药可用蒲黄、花蕊石、三七、血竭等，既能化瘀，又能止血，且可定痛。在经前3 -5 天服药，借以搜瘀血，达到止血定痛之目的。

        子宫内膜异位症也可通过保守性的手术治疗，其目的是通过手术尽可能为患者保存并改善生育机能，包括切除或烧灼一切异位症的病变。术中尚需保留部分卵巢，以维持其性腺功能和生育机能，保守性手术被认为是改善受孕机能最好的方法，其效果优于孕激素和丹那唑，单独应用，术后妊娠率可达50%以上。但保守性手术的最大问题在于术后复发，其中部分病例仍需再次手术。

       对于子宫内膜异位症之患者，宜从患者的年龄、病情轻重和对生育的要求选择治疗方案。若已有子女之中年患者主要是手术切除病灶和子宫；45岁以下，至少保留一侧卵巢，术后应用半年孕激素以减少复发；年轻而又渴望生育的患者，则需根据具体情况制订治疗方案。

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